Schwangerschaft bei rheumatischen Erkrankungen

Etwa 1-3 % der Bevölkerung leidet an einer rheumatischen Erkrankung, und darunter sind natürlich auch Frauen, die schwanger werden wollen oder es schon sind. Unsicherheiten gibt es dann oft, ob und welche Komplikationen zu befürchten sind, welche der Medikamente noch weiterhin genommen werden dürfen und welche schädlich für das Ungeborene sind.

Möglichst langfristige Planung der Schwangerschaft

Das wichtigste Kriterium für eine möglichst problemfreie Schwangerschaft und Geburt ist eine langfristige Vorbereitung. Als Patientin sollten Sie Ihren Kinderwunsch schon äussern, bevor die Einstellung auf bestimmte Medikamente erfolgt. Denn einige Wirkstoffe können den Eisprung verhindern. Andere Substanzen müssen einige Monate vor der geplanten Empfängnis abgesetzt werden, um Langzeitwirkungen auf das Kind auszuschliessen. 

Eine Schwangerschaft sollte zudem optimalerweise in eine ruhige Krankheitsphase fallen.

Die verschiedenen rheumatischen Erkrankungen

• Rheumatoide Arthritis (RA): Betroffen sind bei dieser Rheumaform v.a. die Gelenke der Hände und Füsse (Gelenkrheuma). Bei Frauen, deren Erkrankung gut eingestellt ist, tritt oft in der Schwangerschaft eine eindrückliche Verbesserung der Symptome ein, die meist schon im ersten Drittel beginnt und erfahrungsgemäss auch in nachfolgenden Schwangerschaften beobachtet wird. Umgekehrt kann es - seltener - auch zu Krankheitsschüben kommen, vor allem wenn die Erkrankung vor der Empfängnis aktiv war und Medikamente in der Schwangerschaft abgesetzt wurden.  In den ersten drei bis sechs Monaten nach der Geburt muss mit einem Wiederaufflammen der Arthritis gerechnet werden, und dies unabhängig davon, ob noch gestillt wird oder die Menstruation schon wieder eingesetzt hat. Die RA erhöht nicht das Risiko für Fehlgeburten oder Frühgeburten, kann aber das Geburtsgewicht des Kindes vermindern. Einer vaginalen Entbindung steht nichts im Wege.

• Spondylitis ankylans (SA): Die Beschwerden bei dieser rheumatischen Erkrankung bleiben meist unverändert in der Schwangerschaft; erst im letzten Drittel kann eine Besserung eintreten. Kontrolliert werden muss, ob es zu einer behandlungsbedürftigen Komplikation am Auge, der akuten Uveitis (Iritis, Iridozyklitis) kommt. Der Schwangerschaftsverlauf selbst ist aber bei ankylosierender Spondylitis normalerweise unproblematisch. Die Geburt ist auch bei aktiver Arthritis oder einer Versteifung der Beckengelenke auf normalem Wege, also vaginal, möglich, sofern das Kind nicht zu gross ist. Möglicherweise muss aber auf eine PDA (Epiduralanästhesie) verzichtet werden. Vier bis zwölf Wochen nach der Geburt kommt es bei den meisten Frauen zu einer Verschlimmerung der Beschwerden.

• Systemischer Lupus erythematodes (SLE, Schmetterlingserkrankung): Der "Lupus" ist eine schubweise verlaufende, chronisch-entzündliche Autoimmun-Erkrankung mit Befall zahlreicher Organe. Gelenkbeschwerden sind häufig das erste Symptom, die schmetterlingsförmige Rötung an Wangen und Nasenrücken das auffallendste Zeichen. Schwangerschaftskomplikationen sind etwas häufiger (Fehlgeburten, intrauterine Wachstumsstörungen und Frühgeburten).  In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass die Fortführung der Therapie mit Hydroxychloroquin das Schwangerschaftsergebnis verbessert.  Während der Schwangerschaft und auch im Wochenbett kann die Erkrankung einen neuen Schub bekommen, v.a. wenn zu Beginn der Schwangerschaft eine aktive Phase schon bestand. Als ein wichtiger Risikofaktor für Schübe wurde das Absetzen einer Antimalariamitteltherapie identifiziert. Deshalb wird heute geraten, Antimalariamittel in der Schwangerschaft nicht abzusetzen.  Früher hat man LSE-Patientinnen mit Nierenentzündung (Lupus-Nephritis) von einer Schwangerschaft abgeraten. Dazu besteht heute kein Grund mehr, vorausgesetzt, die Nierenfunktion und der Blutdruck sind in Ordnung. Allerdings besteht ein erhöhtes Risiko für eine Präeklampsie, weshalb engmaschige Kontrollen notwendig sind. Ein Nierenschub ist zudem sehr schwer von einer Präeklampsie zu unterscheiden, muss aber anders behandelt werden.  Bei LSE-Patientinnen mit Ro- und La-Antikörpern im Blut können diese vorgeburtlich auf das Kind übertragen werden und zu einem neonatalen Lupussyndrom führen, was allerdings sehr selten ist. Ein weiterer Sonderfall sind SLE-Schwangere mit dem Antiphospholipidsyndrom, die zu Thrombosen, Fehlgeburten und Frühgeburten neigen. Dann ist eventuell eine Behandlung mit dem Blutverdünner Heparin und mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure notwendig.
  

• Systemische Sklerose (SS): Da die Erkrankung meist erst um das 40. Lebensjahr beginnt, ist eine Schwangerschaft bei SS-Patientinnen eher selten. Solange keine pulmonale Hypertension (Lungenhochdruck) oder Nierenerkrankung vorliegt, gibt es keinen Grund, der gegen einen Kinderwunsch spricht. Die Schwangere sollte dann aber engmaschig überwacht werden, weil bestehende Symptome (z.B. der Ösophagus-Reflux) sich verstärken können.  
  

Welche Medikamente gegen Rheuma sind in der Schwangerschaft erlaubt?

Für die Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft gilt grundsätzlich "so wenig wie möglich, so viel wie nötig", ausserdem möglichst nur Einzelsubstanzen:

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Präparate wie Acetylsalicylsäure (Aspirin, ASS), Ibuprofen oder Diclofenac sollten sechs bis acht Wochen vor der Geburt abgesetzt werden, da sie Auswirkungen auf das fetale Herz (Verengung des Ductus Botalli) und die fetale Urinproduktion haben.

• Glukokortikosteroide (Cortison): Die Tagesdosis sollte so niedrig wie möglich sein, weil sonst die Nebenwirkungen zu stark sind - auf Mutter (Bluthochdruck, Präeklampsie, Diabetes mellitus) und Kind (niedriges Geburtsgewicht). Stillen ist unbedenklich auch bei höheren Steroiddosen. Bei Dosen bis zu 10 mg/Tag lag die über die Muttermilch aufgenommene Menge unter der Nachweisgrenze. 

• Basistherapeutika: Antimalariamittel und Sulphasalazin können im Notfall ( SLE und sehr aktive RA) weiter genommen werden. Hydroxychloroquin und Immunsuppressiva wie Azathioprin, Tacrolimus und Cyclosporin, auch niedrig dosiertes Aspirin können während der Schwangerschaft und Stillzeit unbedenklich eingesetzt werden, sogar im ersten Schwangerschaftsdrittel. Gold und Leflunomid sollte nicht mehr eingesetzt werden.

• TNF-Hemmer (TNF-α-Inhibitoren): Sie sind noch zu neu, um abschliessend beurteilt zu werden. Bei Kinderwunsch scheinen sie die beste Therapieform zu sein, sie sollten aber dann vorsichtshalber bei Eintreten einer Schwangerschaft abgesetzt werden.

• Zytostatika, DMARDs bzw. Immunsuppressiva: Methotrexat, Mycophenolsäure und Cyclophosphamid müssen spätestens drei Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Nach Absetzen von Methotrexat sollte Folsäure in höherer Dosis (1 mg/Tag) bis in die Frühschwangerschaft eingenommen werden.