Ungewollte Kinderlosigkeit, neue Aspekte

swissmom: Wann sollen Paare die Kinderwunsch-Sprechstunde aufsuchen?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Wenn eine Schwangerschaft innerhalb von einem Jahr nicht eintritt, ist der Besuch zunächst bei einem Gynäkologen zu empfehlen. Da oft nur Erläuterungen hinsichtlich des besten Zeitpunkts für den Geschlechtsverkehr oder einfache Abklärungen genügen, ist ein Besuch in einem Kinderwunschzentrum meistens noch nicht erforderlich. Sollte eine Schwangerschaft weiterhin ausbleiben oder der Gynäkologe eine relevante Einschränkung der Fertilität des Paares feststellen, so ist der Besuch eines Kinderwunschzentrums sicherlich sinnvoll. In bestimmten Situationen, z.B. wenn die Frau bald 40 Jahre alt wird oder eine Endometriose oder eine anderweitige, fruchtbarkeitsmindernde Erkrankung vorliegt oder wenn verfrühte Wechseljahre drohen, dann ist der Besuch bei einem Kinderwunschspezialisten schon wesentlich frühzeitiger zu erwägen.

swissmom: Was sind häufige Ursachen?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Ganz grob gesagt liegen die Ursachen bei gut einem Drittel der Fälle bei der Frau, bei knapp einem Drittel der Fälle bei dem Mann und bei einem Drittel findet sich eine Ursache bei beiden Partnern. Bei der Frau können Hormonstörungen dazu führen, dass der Eisprung ausbleibt, was sich meist in unregelmässig auftretenden Periodenblutungen äussert. Bakterielle Infektionen der Gebärmutter und der Eileiter, die von der Frau oft gar nicht bemerkt werden, können zu einer Schädigung der Eileiter oder zu Verklebungen an den Eierstöcken führen. Gleiches gilt für die Endometriose. Zysten der Eierstöcke stören die Eizellreifung und den Eisprung und Myome der Gebärmutter beeinflussen die Einnistung des Embryos. Wesentlich ist auch das Alter der Frau. Ab einem Alter von 35 Jahren sinkt die Fruchtbarkeit langsam und ab ca. 40 Jahre sehr schnell ab. Beim Mann ist die häufigste Ursachen eine Einschränkung der Samenqualität. Obwohl Nikotin, Alkohol und Drogen meist als Ursachen genannt werden, ist deren Bedeutung aber begrenzt. In den meisten Fällen findet sich keine Ursache, so dass auch eine Besserung des Spermiogramms in den meisten Fällen nicht möglich ist. Nicht selten liegt die Ursache auch in einer Erektions- oder Ejakulationsstörung.

swissmom: Ein wichtiger Punkt ist das Reproduktionsverhalten in der westlichen Gesellschaft: Elternschaft wird zunehmend oft erst nach vielen Jahren der Verhütung geplant. Was bedeutet dies für die Fruchtbarkeit? Welches Alter wäre das ideale, um Elternschaft zu planen?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Ab einem Alter von 35 Jahren sinkt die Fruchtbarkeit langsam und ab ca. 40 Jahren sehr schnell ab. Die Ursachen liegen nicht nur in dem zunehmenden Alter der Eizellen, deren Teilungsfähigkeit mit dem Alter abnimmt, sondern auch in der steigenden Wahrscheinlichkeit von anderen fruchtbarkeitsmindernden Veränderungen. So steigt mit dem Alter die Wahrscheinlichkeit an, eine Endometriose, Myome oder auch eine Infektion der Eileiter zu entwickeln. Aufgrund dessen sollte idealerweise eine Schwangerschaft spätestens mit 35 Jahren angestrebt werden. Sollte dies in diesem Alter nicht möglich und ungewünscht sein, so kann der Frauenarzt - mit Einschränkungen - die Funktion der Fortpflanzungsorgane beurteilen und der Frau bei der Entscheidung helfen, ob noch einige Jahre zugewartet werden kann. Bei Männern spielt die Bedeutung des Lebensalters für deren Fruchtbarkeit zwar auch eine Rolle, diese ist im Vergleich zur Frau jedoch wesentlich geringer.

swissmom: Welche etablierten Routinetechniken zur Sterilisationsbehandlung gibt es? Können Sie sie kurz erklären?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Bei einer Störung des Eisprungs kommen Hormontabletten oder Hormonspritzen zum Einsatz. Auch wenn viele Frauen vor Spritzen zurückschrecken, so sind diese Behandlungen bei einem fehlenden Eisprung weitgehend harmlos und oft sehr erfolgreich. Die Schwangerschaftsrate liegt bei bis zu 30% pro Monatszyklus. Für den Fall, dass die Samenqualität leicht oder moderat eingeschränkt ist, kommt eine sogenannte intrauterine Insemination (IUI) zum Einsatz. Dabei wird zunächst der Zeitpunkt des Eisprungs mit Hilfe von Ultraschall- und Blutuntersuchungen bestimmt. Der Mann gibt dann eine Samenprobe ab und die besten Spermien werden herausgefiltert. Diese Spermien können dann vollkommen schmerzfrei direkt in die Gebärmutter gespritzt werden. Die Erfolgschancen liegen bei bis zu 20% pro Insemination, d.h. pro  Monatszyklus. Beide genannten Verfahren werden bei bis zu 12 (Hormonstimulation) und 3 (IUI) Versuchen von der Krankenkasse bei Frauen bis zum Alter von 40 Jahren bezahlt. Liegen schwerwiegende Störungen der Fruchtbarkeit vor, so kann eine künstliche Befruchtung (In vitro Fertilisation, IVF) erwogen werden. Dabei wird in der Regel mit Hilfe von Hormonspritzen das Wachstum vieler Eibläschen angeregt und deren Eizellen unter Narkose abgesaugt. In vitro, d.h. ausserhalb des Körpers, werden die Eizellen befruchtet. Dies geschieht oft durch das Einspritzen eines Spermiums, die intrazytoplasmatische Spermieninjektion, ICSI. 2-3 Tage nach der Befruchtung werden 1-3 Embryonen schmerzlos durch die Muttermund in die Gebärmutterhöhle eingespritzt. Die übrigen befruchteten Eizellen werden zunächst eingefroren. Meist können pro IVF-Behandlung einmal zwei frische und einmal zwei zuvor eingefrorene Embryonen transferiert werden. In diesem Fall dauert die Behandlung 3 Monate mit einer Gesamtschwangerschaftschance je nach Alter der Frau von maximal 50%. Die Kosten werden in der Schweiz nicht von der Krankenkasse übernommen und liegen in der dargestellten Konstellation je nach Zentrum bei ca. CHF 8.000.- bis 10.000.-.

swissmom: Die Berner Universitätsfrauenklinik bietet neue, innovative Behandlungsformen an, welche?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Wir bieten eine ganz alte Behandlungsform an, durch die seinerzeit auch das erste IVF-Kind gezeugt wurde. Durch jahrelange Optimierungen und den Einsatz von z.T. eigenen Techniken haben wir das Verfahren soweit verbessern können, dass es bei vielen Frauen zum einen hinsichtlich der Erfolgsrate eine Alternative zum normalen IVF darstellt. Zum anderen liegen die Kosten pro erzielter Schwangerschaft oft sogar unter denen einer normalen IVF. Dieses Verfahren wird oft Natural Cycle-IVF genannt, da der natürliche Menstruationszyklus erhalten bleibt. Da wir aber zur Steigerung der Wirksamkeit verschiedene zusätzliche Verfahren anwenden, haben wir einen eigenen Namen geprägt und nennen in Bern die Gesamtheit unserer Verfahren „IVF-Naturelle“.

swissmom: Natural Cycle IVF/IVF-Naturelle, die künstliche Befruchtung ohne Hormone, ist dies ein Meilenstein der Fruchtbarkeitsbehandlung mit weniger Risiken?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Der Begriff „Meilenstein“ ist sicherlich übertrieben. Auch ein IVF mit Hormonen kann bei der nötigen Vorsicht sehr risikoarm durchgeführt werden. Die Angst vieler Frauen vor Hormonen ist bei einer IVF-Behandlung auch unbegründet. Die Hormone sind in der Regel harmlos. Somit ist die Furcht vor Hormonen eine schlechte Motivation für eine solche Behandlung. Der Vorteil liegt in der Einfachheit, Schnelligkeit und ggf. den geringeren Kosten des Verfahrens, wodurch der Behandlungsstress deutlich abnimmt. Auch können in der Regel keine Mehrlinge entstehen. Allerdings trifft all dies nur dann zu, wenn sich ein Zentrum auf diese Techniken spezialisiert hat, da der Erfolg entscheidend von der Erfahrung abhängt. Auch ist diese Technik nur für Frauen mit einem regelmässigen Menstruationszyklus geeignet.

swissmom: Kommt die "Natural Cycle IVF/IVF-Naturelle" ganz ohne Medikamente aus?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Theoretisch kommen diese Techniken ganz ohne Hormone aus. Allerdings sind bei der Vermeidung jeglicher Hormone zum einen die Erfolgsraten zu gering. Aufgrund dessen werden meistens Hormone zum Auslösen des Eisprungs und zur Unterstützung der Gelbkörperphase verabreicht. Wir geben z.T. noch Medikamente, um den Eisprung besser kontrollieren zu können. 

swissmom: Muss man durch das Weglassen einer hormonellen Vorbereitung mit einer geringeren Erfolgsrate rechnen?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff: Die Frage ist die, wie man die Erfolgsrate definiert. Schwangerschaftsrate pro gezahlter Summe, pro Behandlungszyklus, pro Behandungsdauer? Bei jungen Frauen kann die Behandlung mit einem IVF-Naturelle bis zum Eintritt einer Schwangerschaft etwas länger als bei einem normalen IVF dauern. Ob eine relevante Kostenersparnis bei jungen Frauen möglich ist, hängt von der individuellen Situation ab. Bei Frauen, die nur wenige Eizellen bei einer normalen IVF bilden, können die Kosten bei einem ähnlichen Zeitaufwand tatsächlich deutlich niedriger sein.

swissmom: Wie gut sind die Erfolgsraten im Allgemeinen?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff: Die Kosten für die regulären Sterilitätstechniken wurden bereits oben genannt. Die Erfolgsraten bei einem Natural Cycle-IVF / IVF-Naturelle hängen stark von der Erfahrung des Zentrums ab. Wir erreichen inzwischen mit diesen Verfahren jeden 2. Monat einen Transfer von einem Embryo mit einer Schwangerschaftsrate von 30% pro Transfer (2010).

swissmom: Wie hoch sind die Kosten einer Sterilitätsbehandlung und übernimmt sie die Krankenkasse?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Die Kosten für die regulären Sterilitätstechniken wurden bereits bei der Beantwortung der ersten Frage genannt. Bei dem in Bern durchgeführten IVF-Naturelle liegen die Kosten für einen Zyklus, in dem kein Transfer gelingt, bei CHF 450,- und in einem Zyklus mit einem Transfer bei insgesamt 1900,-. Die Kosten pro erzielter Schwangerschaft liegen somit gemäss unserer Kalkulationen durchschnittlich ca. 1/3 unter denen bei einer normalen IVF.   

swissmom: Welche mögliche Methoden sind in Zukunft für eine Sterilisationsbehandlung denkbar bzw. wie können sich Frauen in Zukunft ihre Fruchtbarkeit aufrecht erhalten, um auch nach vierzig einfach schwanger zu werden?

Prof. Dr. med. Michael von Wolff:  Die Medizin ist im Bereich der Sterilitätsdiagnostik und –therapie schon weit ausgereizt. Bahnbrechende Innovationen  sind nicht mehr zu erwarten. Auch gibt es keine Möglichkeiten, die Fruchtbarkeit aufrecht zu erhalten. Sicherlich ist es sinnvoll, bei einem Lebensplan, der eher eine Schwangerschaft mit Ende 30 vorsieht, Mitte 30 durch den Gynäkologen Gebärmutter und Eierstöcke untersuchen zu lassen. Ein guter Untersuchungsbefund kann aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass trotzdem die Eizellen älter werden und damit die Schwangerschaftschancen sinken. Der Trend aus den USA, Eizellen oder gar Eierstockgewebe für einen späteren Kinderwunsch einzufrieren, ist heikel. Die Chancen, damit später schwanger zu werden, sind entweder sehr gering oder es müssen derart viele Stimulationen und Eizellennahmen gemacht werden, dass die Kosten mehrere zehntausend Franken betragen würden. Letztlich kann generell empfohlen werden, den Kinderwunsch nicht später als mit Mitte 30 in Angriff zu nehmen.